【关键词】  躯体挤压伤；视网膜病变，远达性；病例报告

    Purtscher视网膜病变为远达性外伤性视网膜病变，是身体远隔部位受到外伤而眼部在没有直接受外力作用的情况下，单眼或双眼突发视力障碍，眼底视网膜出现软性渗出和出血为主的病变[1]。此病变的病理生理学尚未完全了解，治疗措施尚无定论，视力预后各不相同。现将本院收治的2例患者报告如下。

    病例1，男，39岁，胸腹部挤压伤后右眼视物模糊4 d。患者4 d前修理汽车时，被下滑的汽车挤伤右侧胸腹部，10 min后发现右眼视物不清，伴眼前固定黑影，查胸腹部CT未见明显异常，查体：视力Vod HM/眼前，Vos 0.8，双眼结膜下片状出血，屈光间质透明，眼底见右眼后极部散在大量黄白色棉絮斑，部分融合成片状，视网膜前片状出血，黄斑水肿；左眼后极部见少许棉絮斑及点状出血灶。根据外伤史及眼部表现，诊断“双眼远达性视网膜病变”，予以低分子右旋糖酐、糖皮质激素静滴，局部普拉洛芬眼水抗炎，复方卢丁、和血明目片、弥可保片等活血化瘀，营养支持治疗。2周后视力恢复至Vod 0.3，Vos 1.0。1个月后复诊，视力Vod 0.6，Vos 0.8，眼底视盘界清，色可，后极部棉絮斑及出血灶明显吸收。

    病例2，男，39岁，胸部外伤8 d，发现视物不见6 d。患者8 d前因车祸导致胸部撞伤，2 d后感觉视物模糊。查体：Vod FC/15 cm, Vos FC/30 cm，双眼结膜下片状出血，瞳孔直径约6 mm，直间接对光反射迟钝，屈光间质透明，眼底见双眼视盘颞侧边界欠清，后极部视网膜明显水肿，大片黄白色渗出灶融合，右眼后极部点片状浅层视网膜出血，左眼视盘颞上见视网膜前片状出血灶。视觉诱发电位提示双眼视路传导功能欠佳。根据外伤史及眼部表现，诊断“双眼远达性视网膜病变”，予以大剂量激素冲击治疗，逐渐减量至口服强的松片35 mg/d，同时给予活血化瘀、神经营养治疗。1个月后视力无明显提高，眼底视盘色淡，出血渗出灶有所吸收。

    讨论：Purtscher视网膜病变是1910年由Purtscher首次作了描述，为一例头部外伤所致双眼视力丧失的患者，视网膜出现软性渗出和出血为主的病变，而后陆续有类似临床表现的病例报道，致病原因包括各种外伤及非外伤因素，如胸部积压伤、长骨骨折、急性胰腺炎、慢性肾衰、异常分娩、举重、球周注射等。非外伤因素所致者也称为Purtscher样视网膜病变[2]。

    典型临床表现为①眼部受累出现在致病因素发生后24~ 48 h，多数累及双眼，也可单眼受累，程度不一, 轻者视力、眼底均无明显异常, 重者视力多在0.1以下。②急性期眼底以后极部散在或融合的灰白色渗出斑, 以及视网膜神经纤维层出血为主，伴视盘水肿，出血渗出1~3个月后可自行吸收，部分病例晚期表现后极部色素紊乱，可有视神经萎缩。③眼底血管造影可见视网膜动脉充盈迟缓和后极部视网膜毛细血管无灌注区形成。根据特征性眼底表现和临床病史即可以确诊Purtscher 视网膜病变。临床上需要与视网膜动脉阻塞及视网膜震荡相鉴别。本文2例患者具有典型病史及眼底表现，诊断明确。

    Purtscher 视网膜病变的发病机制尚不完全清楚。已有动物实验证实其发生与视网膜脉络膜的微小动脉栓塞有关[3]。而临床眼底血管荧光造影也表明,血循环紊乱可能是本病的重要因素，可能是动脉内微小栓子及视网膜静脉回流障碍等多种原因共同作用的结果[4]。病变局限于后极部，可能与视盘周围及黄斑区特有的毛细血管解剖分布有关。

    对于Purtscher视网膜病变，目前尚无明确的治疗方案。未经治疗的病例大部分可以恢复一定程度的视力，文献报道的治疗措施包括大剂量激素冲击、扩血管药物、高压氧治疗等，但均无确切依据[2]。该病的视力预后与视网膜脉络膜血管无灌注区的部位、大小以及是否伴发缺血性视神经损伤有关。视网膜深浅层病变不在黄斑中心凹部位或不位于视乳头黄斑中心凹束之间，视力预后较好，如病例1。但如合并视神经损伤或黄斑部损伤较重，则视力恢复不理想[5]。病例2患者眼底渗出、出血在外伤1个月后基本吸收，但该病人除了视网膜病变明显累及黄斑区，同时伴有视神经挫伤的表现，如瞳孔散大，直接光反射迟钝，视觉诱发电位提示双眼视路传导功能欠佳，视盘苍白，所以视力无改善。

【参考文献】

[1] 李凤鸣. 中华眼科学[M]. 北京:人民卫生出版社，2004：3104.

[2] Agrawal A， McKibbin MA. Purtscher’s and Purtscher-like retinopathies：a review[J]. Surv Ophthalmol，2006，51(2):129-136.

[3] Behrens-Baumann W， Scheurer G， Schroer H. Pathogenesis of Purtscher’s retinopathy. An experimental study[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1992，230（3）:286-291.

[4] 李瑞峰，李增芹. Purtscher视网膜病变的眼底荧光血管造影[J].中华眼底病杂志，1996，12（3）:188-189.

[5] Schmidt D， Otto T. Prognosis and differential diagnosis of Purtscher’s retinopathy[J]. Ophthalmologe，2004，101(6):576-583.