郑荣领　周电根　金秀英

　　配戴角膜接触镜（cl）是罹患感染性角膜炎的重要危险因素之一。在因cl材料与护理方案欠佳，配戴与护理操作不当，特别是因过夜戴镜导致眼部正常微生物丛发生改变，正常防御机制受到抑制时，一些致病性微生物可致眼部感染的发生。污染的cl、多功能护理液（mps）与贮镜盒都是眼部致病性微生物的可能来源。细菌、真菌、病毒与棘阿米巴原虫都是潜在的病原体。本文根据国内外近期有关文献，对于接触镜相关的眼部感染的微生物学及其防治进行了综述。

    1　细菌

　　细菌是致cl相关性感染性角膜炎（clamk）与cl相关性感染性角膜溃疡（clamu）的最常见的病原体。常见致病细菌主要为假单胞菌属、沙雷菌属、葡萄球菌属与链球菌属。

    1.1　假单胞菌属

　　该菌属是一类革兰氏阴性、无芽胞、直或微弯的杆菌。其中绿脓杆菌是clamk以及clamu的最常见的病原体。该菌普遍存在于土壤、水与空气中，为人体皮肤、粘膜、上呼吸道以及肠道常居菌，偶见于正常结膜囊。菌毛使其能附着于粘膜上皮细胞，细胞外粘液层可抵抗吞噬。需氧，营养要求简单。生长温度范围为10～42℃。

　　绿脓杆菌常污染一些滴眼液以及cl及其护理系统。其附着于新的软性角膜接触镜（scl）是一个主动的过程。表面疏水性强的菌株易附着于cl与角膜表面。碳、氮等营养物质的缺乏可促进绿脓杆菌附着于cl。配戴过的或表面有蛋白质沉淀物的cl对绿脓杆菌的附着力要超过新的cl。内表面有生物膜形成的贮镜盒与表面有生物膜形成的cl更利于细菌附着与生长。该菌产生的多糖-蛋白质复合物与其在组织和scl表面的粘附与进一步生长有关。而且，该复合物还能保护细菌不受抗体、补体以及抗生素的作用。

　　绿脓杆菌属于条件致病菌。通常认为其感染须以角膜上皮损伤为条件，但近来的研究表明：若有足够的接触时间，有细胞毒性的菌株可以侵蚀原代培养的完整的角膜上皮细胞层。然而不同菌株毒力差别很大，有的仅能致cl相关性急性红眼（clare），还有的可致cl相关性颗粒状角膜上皮病变。该菌通常在有角膜损伤时，通过cl由污染的贮镜盒或护理液进入眼部，可致重症clamu。其释放的外毒素a能够抑制蛋白质合成，造成角膜上皮、基质与内皮细胞的死亡并进一步液化坏死，产生的蛋白溶解酶、杀白细胞素、溶血素与内毒素使其毒力进一步增强。少数人泪液中抗绿脓杆菌的iga缺乏可能是一个重要的易感因素。虽然绿脓杆菌的浓度可影响角膜炎的发病率，但对其严重程度无明显影响。角膜溃疡病灶刮片检查与cl及其护理用品培养出本菌有诊断意义。它通常对多粘菌素、妥布霉素与氟喹诺酮类等敏感。

　　另外，恶臭假单胞菌亦可致clame。

    1.2　沙雷菌属

　　代表菌种为粘质沙雷菌，它又名灵杆菌，革兰氏阴性。广泛分布于土壤、水与空气中。为条件致病菌。产生胶原酶与溶蛋白酶，能分解泪液溶菌酶。

　　粘质沙雷菌常污染scl及其护理用品。近年来它已成为clamk与clamu中仅次于绿脓杆菌的重要致病菌，它既可以致症状较轻的角膜浸润，亦可以引起严重的角膜溃疡。近年来已从cl配戴者眼部、手指、cl及其贮镜盒中分离出了12种不同型号的粘质沙雷菌，其中有7种型号分离自cl。有一型对cl的附着随着镜片脱水而增多。自clamu分离出的菌株对cl的附着力明显强于clare。但两者对cl的附着力均可为人工泪液所增强。致clare与致clamk的菌株毒力不同。它常对多种抗生素耐药，有些菌株对于庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、第三代头孢菌素以及氟喹诺酮类等敏感。

　　另外，液化沙雷菌亦可致clamk。

    1.3　葡萄球菌属

　　葡萄球菌广泛存在于自然界。革兰氏阳性，衰老或死亡后常转为阴性。需氧或兼性厌氧，营养要求不高。对干、热抵抗力强，是眼部化脓性炎症的最常见致病菌。其角膜溃疡发生率高于绿脓杆菌，然而，与cl相关者较少。葡萄球菌对红霉素、利福平、庆大霉素、磺胺类、头孢菌素类以及氟喹诺酮类敏感。具有致病性的葡萄球菌主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
 
    1.3.1　金黄色葡萄球菌：常见于人的手与面部以及鼻腔等，偶见于正常结膜囊。产生凝固酶、纤溶酶、透明质酸酶、脂酶、溶血素、杀白细胞素与肠毒素等。可分解甘露醇。人源菌株细胞壁表面有葡萄球菌a蛋白。本菌致病性较强，其最可能的感染途径是手-眼传播。可以污染cl及其护理用品。以高含水的离子性材料生产的scl与有泪液溶菌酶沉淀的cl易于吸附本菌。日抛弃型cl表面所附着的本菌明显多于需用护理液的15日抛弃型cl。

    1.3.2　表皮葡萄球菌：属于结膜囊正常菌群。凝固酶阴性。一般不产生溶血素、杀白细胞素。不分解甘露醇，无a蛋白，致病性较弱。是配戴cl时眼表面最常见的菌群，也是污染cl及其护理系统的最常见菌种之一。能产生粘质物的菌株能够更有效地附着于scl。本菌是配戴抛弃型scl致角膜周边部浸润（pci）等并发症的主要致病菌。

    1.3.3　其它葡萄球菌：凝固酶阴性的头／华纳葡萄球菌可能是配戴scl时眼表面的正常菌群。然而，华纳葡萄球菌亦可致clamk。

    1.4　链球菌属

　　链球菌为链状或成双排列的革兰氏阳性球菌。广泛分布于自然界以及人的胃肠道与呼吸道等。眼标本直接涂片，本菌常成对或短链状排列。多为兼性厌氧，在含血液或血清的培养基上生长良好。老龄菌可转呈革兰氏阴性。无论是否有cl配戴史，链球菌都是角膜炎的较常见致病菌。其中，草绿色链球菌为结膜囊常居菌，属于条件致病菌，可致clamk。溶血性链球菌致病力强，能引起多种眼病。丙型溶血性链球菌一般无致病力。

　　链球菌亦可根据其细胞壁中多糖抗原不同分为20个不同的群。对人致病的约90%属a群，多数呈现乙型溶血，产生多种外毒素和胞外酶，有较强的侵袭力，亦称化脓性链球菌。眼部感染通常由直接手-眼接触所致，较少见，但通常较重，常有炎性膜形成。它可致急性泪囊炎、膜性结膜炎、角膜溃疡、眼内炎与眶蜂窝组织炎等。治疗首选青霉素g。

　　肺炎链球菌又称肺炎球菌。广泛分布于自然界，经常寄居于人的鼻咽腔中，可见于正常结膜囊与泪囊。革兰氏阳性，老龄菌转为革兰氏阴性。兼性厌氧，营养要求高。可产生溶血素、杀白细胞素等。仅3、7、10型等少数有致病力。常致泪囊炎、急性结膜炎、角膜周边部浸润与匍行性角膜溃疡等。是clamk的较常见致病菌。病灶区刮片、涂片染色镜检有明显荚膜的双或单个球菌可快速诊断。本菌对庆大霉素、红霉素、氟喹诺酮类与磺胺类等多种抗生素敏感，较少产生耐药性。

    1.5　其它菌属

　　埃希菌属中的大肠杆菌亦常污染cl及其护理系统。

　　嗜血杆菌属的流感杆菌很少致眼部感染。然而，该菌可致clame与clamu。

　　气单胞菌属中的嗜水气单胞菌可致clame。

　　变形杆菌属中的奇异变形杆菌偶见于正常结膜囊，常污染cl及其护理用品。

　　可致clamk的还有：克雷伯菌属；棒状杆菌属；产碱杆菌属中的木糖氧化产碱菌；分枝杆菌属中的龟分枝杆菌；需氧芽孢菌属中的蜡样杆菌；诺卡菌属中的皮疽诺卡菌；以及黄杆菌属中的嗜麦芽糖黄杆菌。

　　可致clamu的还有需氧芽胞菌属中的枯草杆菌；丙酸杆菌属中的痤疮丙酸杆菌；分枝杆菌属中的非典型分枝杆菌；无色杆菌属；微球菌属；以及不动杆菌属中的醋酸钙不动杆菌。

　　自cl相关性结膜炎患者分离出的厌氧菌主要有胨链球菌属、类杆菌属与梭形杆菌属。

    2　真菌

　　真菌分单细胞与多细胞两类。单细胞真菌呈圆形或卵圆形，称酵母菌。多细胞真菌由菌丝与孢子组成，称丝状菌或霉菌。真菌营养要求不高，但需较高的湿度与氧。对于干燥、阳光、紫外线与一般消毒剂以及抗生素有较强的抵抗力。多烯类与咪唑类以及硫柳汞等有较好的抗真菌作用。正常情况下，眼表面粘膜上皮屏障可抵抗外源性真菌的侵蚀。真菌感染常见于湿热环境，眼部真菌感染则常见于外伤后。病灶区刮片检查与取材分离培养出真菌可辅助诊断。

　　与cl污染有关的真菌有曲霉菌属、镰刀菌属、青霉菌属与拟青霉菌属、头孢霉属、分支孢子菌属、弯孢霉属与白色念珠菌。它们可以吸附于cl，在其表面繁殖并穿过其基质，致其降解。然而，可致clamk与clamu的真菌较少见，主要为曲霉菌属、镰刀菌属与白色念珠菌等。

    2.1　曲霉菌属

　　为最常见的腐生真菌，孢子在空气中播散，可存留于呼吸道、皮肤与粘膜上。为条件致病菌。致眼病的常见曲霉菌有烟曲霉、黄曲霉与黑曲霉以及土曲霉。曲霉菌可致clamk、clamu与眼内炎。

    2.2　镰刀菌属

　　为水与土壤中的常见腐生菌，可见于皮肤与呼吸道。产生蛋白酶与胶原酶，是致角膜溃疡的最常见真菌菌属。致clamk的较常见镰刀菌为腐皮镰孢（茄病镰刀菌）与尖镰孢。

    2.3　白色念珠菌

　　通常存在于人体表与腔道中。革兰氏阳性。为重要条件致病菌，可致假膜性结膜炎、角膜溃疡与眼内炎等。另外，近平滑念珠菌与热带念珠菌亦可致clamk。

　　真菌中可致clamk的还有头孢菌属、拟青霉菌属与非新型隐球菌属中的劳伦特氏隐球菌，可能还有毛孢子菌属中的拜格尔氏毛孢子菌等。

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