【摘要】  目的 比较学龄前儿童Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ 与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E 两种视力表的检测率、单眼视力值，建立３~４周岁儿童正常的视力值。方法 招募温州市区２９~５３月龄的８９名学龄前儿童，入选标准是身体一般情况良好，智力发育正常，除屈光不正外无其他眼病。以随机顺序用两种视力表检查儿童单眼视力，用间插的ｌｏｇＭＡＲ记分方法记录结果。招募２３名成人志愿者，分别用两种视力表检查单眼视力，获得两者之间的换算关系。结果 成人４４眼Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ的平均视力比Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E高０.０２ ｌｏｇＭＡＲ。８９名儿童Ｌｅａ Sｙｍｂｏｌｓ视力表的检测率为８８％，而Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表的检测率为６５％，统计学分析两者差异有显著性（Ｐ＜０.０１）。６０位儿童中１１５眼能同时配合查Ｌｅａ Sｙｍｂｏｌｓ与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E，Ｌｅａ Sｙｍｂｏｌｓ的平均视力为０.１７±０.０９，Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E的平均视力为０.２５±０.０９，两者作配对ｔ检验差异具有显著性（Ｐ＜０.０１）。两种视力表视力相关性高（ｒ＝０.７３，Ｐ＜０.０１），两种视力表视力差值不随视力水平的改变而变化（Ｐ＝０.６０）。正常屈光状态下儿童Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ 平均视力０.１６±０.０７（１２０眼），Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E的平均视力０.２３±０.０７（９１眼）。结论 Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力表和Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表是测量视力可靠且有效的方法，检查４周岁以下儿童的视力时首选Ｌｅａ Sｙｍｂｏｌ视力表。与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表相比，Ｌｅａ Sｙｍｂｏｌ视力表过高估计视力，原因可能在于两种视力表的不同设计以及儿童的认知水平差异。

    【关键词】  Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌ视力表 Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表 学龄前儿童 视力

     学龄前儿童视力筛查可以早期发现和治疗弱视、斜视、高度屈光不正及其他视力疾患。严重的弱视譬如形觉剥夺性弱视可以早在婴儿期使用优先注视法辅助诊断。然而，优先注视法检查屈光不正性弱视及斜视性弱视的敏感性却很受局限［１］。弱视眼的认知视力比格栅视力或者察觉视力下降得更明显。１９９９年美国ｖｉｓｉｏｎ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ 提出３～５岁儿童视力筛查可使用的视标包括Sｎｅｌｌｅｎ字母、Sｎｅｌｌｅｎ数字、Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E、ＨＯＴＶ、Ｐｉｃｔｕｒｅ ｔｅｓｔｓ、Ａｌｌｅｎ ｆｉｇｕｒｅｓ、ＬＨ ｔｅｓｔ（即Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ）［２］，美国妇女儿童健康局以及其他单位推荐３~５周岁儿童视力筛查使用Ｂａｉｌｅｙ－Ｌｏｖｉｅ原理制成的Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ 视力表、ＨＯＴＶ视力表以及Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表［３］。本研究应用Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ 视力表与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表检查学龄前儿童视力，现报告如下。

    １  资料与方法

    １.１  对象

    1.1.1  学龄前儿童组  温州市幼儿园学龄前儿童８９例，其中男 ４２例，女 ４７例，年龄为２９～５３月龄，平均为（４２.６６±５.９３）个月，其中６例儿童为早产儿，最早者提前１个月。月龄计算方法：月龄＝出生足月数±１４天，早产儿相应减少月份［4］。８９名儿童在１２个月内检查完毕。所有儿童都未曾戴镜，都没有接受过下述两种视力表检查，眼部检查排除器质性眼疾。所有儿童都无全身性疾病，身体和智力发育正常。其中大部分儿童来自３个幼儿园学前班，少量的来自门诊常规体检儿童，月龄频数分布为正态分布。

    1.1.2  成人志愿组  本院实习医生及医学院学生共２３例，其中男９例，女１４例，年龄范围在１９~３０岁，平均年龄（２２.57±３.５2）岁。１６位习惯戴矫正眼镜，测戴镜视力；７位平时未戴镜，其中１位两年前行双眼ＬASIK手术，未戴镜者测裸眼视力，其中有２位１眼裸眼视力低于０.１，将其排除，共计４４眼纳入统计分析。

    １.２  视力表  一张视力表为Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ ｌｏｇＭＡＲ 视力表（Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｖｉｓｉｏｎ Ｌａ Ｓａｌｌｅ，ＩＬ ６１３０１，ＵＳＡ），检查距离为３ ｍ，视力表总大小为４５.５ ｃｍ×５１ ｃｍ，视力范围从顶部的３／１５到底部的３／１.２，每行５个视标，４种字体（圆，正方形，心形，房子），视标的高度和宽度比近似１：１，同一行视标之间的距离等于该行视标的宽度，行与行视标大小以０.１ ｌｏｇＭＡＲ 递减，每行视标周围有栏杆（英文上称Ｂａｒ），将一行视标围成一个长方形，Ｂａｒ与视标之间的距离等于该行１／２的视标高度，Ｂａｒ与Ｂａｒ之间是空白间隔。另一张视力表为Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E ｌｏｇＭＡＲ视力表（Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＶｉｓｉｏｎＴＭ Ｌａ Ｓａｌｌｅ，ＩＬ ６１３０１，ＵＳＡ）,检查距离为３ ｍ，视力表总大小为４６ ｃｍ×４６ ｃｍ，视力范围从顶部的３／３０到底部的３／１.５，每行５个视标，字体为Ｅ字母上下左右四个方向，视标的高度和宽度比１：１，同一行视标之间的距离等于该行一个视标的宽度，行与行之间的距离等于下一行视标的高度，行与行视标大小以０.１ ｌｏｇＭＡＲ递减，两行视标之间无Ｂａｒ间隔。两种视力表均采用外部照明，照明亮度为２００~５００ ｌｕｘ。

    １.３  步骤  每个儿童由家长陪同入诊室，先进行问卷调查（儿童的一般情况，眼部既往史，全身情况，有无斜视弱视家族史以及父母的屈光状态），眼部的一般检查（眼位、眼球运动），接着由固定的２名有经验的眼视光医师进行视力检查。两种视力表随机选择先后顺序，同一受试者检查在一天内完成。视力检查前，先让儿童认单个视标（称膝上卡片），如果不会，医师对其教育，然后再进行远距离（３ ｍ）检查。儿童坐在视力表正前方３ ｍ远处，视线与视力表３／３（视力１.０）行等高，口头命名视标或者用匹配法（单个视标放在儿童膝盖上）。一名检查者坐在儿童旁边，用遮盖板或者眼罩遮盖一眼进行单眼视力检查，并对其鼓励和记录儿童的反应。另一名检查者坐在视力表旁边（未遮挡视力表），用笔尖从视力表顶部开始由上到下指示每行单个视标，直到遇到识别错误时，跳到上一行，从左到右逐个指示视标让儿童识别，如果儿童第一次识别错误，再给予一次机会，如果仍识别错误，检查者在记录报告纸上标记识别错的视标，继续进行下一行视标的检查，直到儿童只能识别最后一行一个或者两个视标才认为视力检查终止［5］。如果儿童单眼在３ ｍ处不能看到最大一行视标，采用移近距离检查。视力记录采用ｌｏｇＭＡＲ记录方法（标记），每个视标代表０.０２的视力。儿童不配合定义为：尽管检查者作了最大的努力，但儿童不能配合检查单眼视力或是做出不适当的反应，例如眼睛不看视力表、乱命名视标或者哭闹。视力检查完毕后，再做非睫状肌麻痹下检影验光（干态检影验光）、眼前节裂隙灯检查以及眼底检查以了解儿童屈光状态及排除器质性眼病。

    １.４  数据分析  对每只眼的视力，均采用ｌｏｇＭＡＲ值表示，即最小分辨角的对数。例如被检查者能看到３／６（ｌｏｇＭＡＲ值为０.３）整行，３／４.８行３个正确，３／３.８行１个正确，那么被检查者的ｌｏｇＭＡＲ视力为０.３－０.０２×４＝０.２２。本研究采用ＳＰＳＳ１３.０作为统计软件。

    ２  结果

    ２.１  成人两种视力表视力结果及其换算关系  成人两种视力表视力均呈正态分布，４４眼Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力表视力为－０.１１±０.０８，Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表视力为－０.０９±０.０７，两种视力表视力的相关系数ｒ＝０.８３（Ｐ＝０.０００＜０.０１），Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E、Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ两种视力表平均视力之差为０.０２，即成人的平均Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力比Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力高０.０２，即多出１个视标。

    ２.２  儿童受试对象对两种视力表配合程度的比较

    ８９人中７８人单眼（左、右眼）均能配合测Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力表，５８人配合查Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力，单眼Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ的检测率为８８％，而Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E的检测率为６５％，作配对χ２ 检验比较儿童对两种视力表的配合程度，认为学龄前儿童对Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表配合程度差异具有显著性（Ｐ＝０.０００＜０.０１）。小于３６月龄的儿童有９人，其中３人能配合单眼查Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力表，５人能配合双眼查Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力表；而对Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表，只有１人能合作，其余８人即使双眼也不能合作。２９~４７月龄儿童Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ的检测率为８４％，其中３周岁儿童的检测率为９２％，４８~５３月龄的检测率则为１００％；２９~４７月龄儿童Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E的检测率为５６％，其中３周岁儿童的检测率为６２％，４８~５３月龄的检测率则为１００％。另一方面，能单眼配合检查Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力表的最小年龄为３２月龄，而Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表的为３４月龄。

    ２.３  Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ 与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E两种视力表视力的对比  ６０位儿童中有１１５只眼能同时配合Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E两种视力表视力检查，其Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E的视力为０.２５±０.０９，Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ的视力为０.１７±０.０９，两种视力表视力均值的差别为    －０.０７６±０.０６８，两者做配对ｔ检验显示差异具有显著性（ｔ＝１２.０７，Ｐ＝０.０００＜０.０１），两种视力表视力相关性高（ｒ＝０.７３，Ｐ＝０.０００＜０.０１）。

    ２.４  Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力的差值与两者的平均视力的关系  Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力差值的均数是－０.０７６（两者视力差值的９５％可信区间为均数±０.０１３，两者视力的差值与其平均视力的相关系数ｒ＝－０.０４９（Ｐ＝０.６０），表明两者的相关性不大［６］。

    ２.5  ２９~５３月龄正常屈光状态儿童视力的测定  将屈光状态球镜－０.２５～＋１.５０ ＤＳ，散光≤－０.５０ ＤＣ定义为正常的屈光状态［７］。29~53月龄正常儿童的视力值见表1。

    ２.6  年龄与视力的关系  蒋丽琴等［８］认为３~６岁儿童的认知视力在整个发育过程中呈上升趋势，同时参考施明光等［９］研究学龄前儿童的条栅视力时将３岁以后的儿童以每６个月分组，我们将正常屈光状态下的学龄前儿童分成3个月龄段讨论，分别为３６~４１月龄，４２~４７月龄，４８~５３月龄。３６~４１月龄  E－Ｌｅａ的视力差值为０.１０，４２~４７月龄段E－Ｌｅａ的视力差值０.０６，４８~５３月龄段E－Ｌｅａ的视力差值０.０7。可见随着月龄增加，E－Ｌｅａ视力差值缩小。

    经单因素方差分析，各月龄组的Ｌｅａ ｓｙｍｂｏｌｓ与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力差值不同（Ｆ＝4.33，Ｐ＝０.００2）。为了比较哪些月龄段视力有差别，对月龄段组间进行ＬＳＤ两两比较（结果如表2所示）。除42~４7月龄与４8~53月龄的两种视力表的平均视力差值差异无显著性（Ｐ＝０.61），其余各月龄组间的Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力差异均有显著性（P<0.05）。

    ３  讨论

    本次研究表明，学龄前儿童对Ｌｅａ与Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E两种视力表的合作率都较高，与Hered等[10]报道的一致。但总体来说，对Ｌｅａ的合作好于Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E。４８月龄以上的儿童对两种视力表的配合程度相同，都为１００％，３周岁儿童对Ｌｅａ 的合作明显好于Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表，表明３周岁儿童已经对Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力表识别较好，分析原因，可能是儿童对图形视标比较感兴趣，Ｌｅａ的四个视标为最常见事物的简图，２~３周岁儿童已能认知和识别。而Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E视力表字体是形状字体，视力测量不仅与视觉感知有关，还同时涉及到与视觉感知没有直接相关的左右方向的理解及儿童的运动发育问题，另外，E视标较图形视标单一，儿童易产生厌烦情绪。

    本研究的目的之一是试图建立３~４周岁儿童的正常视力。在所定义的正常屈光状态下，３６~４１，４２~４７，４８~５３月龄Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ视力表的平均视力分别是０.１７，０.１6，０.１２，Ｔｕｍｂｌｉｎｇ E的平均视力分别是０.２７，０.２2，０.１８。Ｌｅａ Ｓｙｍｂｏｌｓ的视力与用Ｋｏｌｔ－ｔｅｓｔ查得３０～３５个月平均视力（０.５５），３６～４１个月平均视力（０.６７）相似［11］，原因在于这两种视力表视标很相似，都是图形视标，Ｋolt的视标也是四个，其中圆、正方形与Ｌｅａ的视标完全一样，另外两个是三角形和十字，但我们不清楚其所检查的儿童是否为正常屈光状态。最近Ｓｈｅａ等[12]报道用Ｋｅｅｌｅｒ Ｃｒｏｗｄｅｄ ｌｏｇＭＡＲ ｔｅｓｔ查得正常屈光状态下３周岁儿童（平均年龄为３.５岁）单眼视力为０.２±０.０９，４周岁儿童（平均年龄为４.３岁）的单眼视力为０.１４±０.０８，也与本研究结果接近。Ｓｈｅａ定义的正常屈光状态是ｃｙｃｌｏｐｌｅｇｉａ散瞳下球镜值－１.００～＋３.００ ＤＳ，散光值 <－１.００ ＤＣ，与本研究稍有不同。

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