评　　论

　　我们的发现与过去的研究结果一致，即皮质类固醇性青光眼小梁网细胞外物质明显不同于POAG所见^5，10，11。本组皮质类固醇性青光眼，无论是局部还是全身使用皮质类固醇，也无论患者是儿童还是成人，结果均相同。在全部5例皮质类固醇性青光眼，均可见到特征性FBM物质。在3例供体的4只眼，邻管组织内的细胞外物质主要为异常细微原纤维物质。而在正常对照组没有发现这类物质。

　　因为POAG患者激素反应率很高，我们曾预期所有皮质类固醇治疗的POAG患者均会出现改变。但是在接受皮质类固醇治疗的6例POAG患者中，仅有3例被证实其小梁网有皮质类固醇反应的组织学改变。其可能原因是：研究样本偏少：对POAG供体选择可能有偏因，因为该组无1例表现有皮质类固醇引起的眼压升高。皮质类固醇给药途径，眼内药物浓度可能引起有一定作用。6例POAG患者中，5例为全身用药，仅1例局部用药。POAG患者激素反应率很高的结论，多出于对局部使用皮质类固醇的观察^3，4。虽然全身使用皮质类固醇也会使眼压升高，但确切的发病率尚不清楚。由于皮质类固醇的眼内浓度较低，估计发病率不会太高^33，34。

　　另一个可能影响小梁网对皮质类固醇反应的因素是用药期限。用药数周后即出现眼压升高为激素反应者，但在停药数周内眼压升高常自行消失。这样一种急性可逆性眼压变化不大可能是结构性成分(如基底膜、胶原)的迅速合成和随后又降解，而可能为蛋白多糖或其他细胞外间质可溶性成分的转变^12～18，35。随着用药时间延长，皮质类固醇性青光眼也可出现结构上的异常改变。这种结构性改变较为恒定，可以解释为什么有些患者停用皮质类固醇后眼压仍居高不下。皮质类固醇的用药时间和细胞外物质数量之间的相关关系，也可解释不同研究所得出的不同结果。有报道对10例患者进行组织学检查，其中6例未发现任何改变^5～11，该6例患者中，4例仅接受了2～8周或短期皮质类固醇治疗，如1只眼为恶性黑色素瘤，在眼球摘除前短期使用皮质类固醇^6，7，9，另1例未发现组织学改变的患者，缺少电子显微镜报告⁸，在发现有组织学改变的4例患者，其接受皮质类固醇治疗时间为数月～5年^5，10，11。

　　在皮质类固醇性青光眼以及在3例POAG所发现的FBM物质与基底膜类似。FBM物质主要出现于角巩膜小梁外侧部和邻管组织内侧，在接近Schlemm管内壁处仅可见少量FBM物质。FBM物质多与小梁细胞密切相关，形态上尤如小梁细胞所产生。与这些发现一致的是小梁细胞显得增大，活性增加，含有生发良好的核糖内质网和高尔基复合体。

　　另一种异常细胞外物质为细微原纤维物质，主要出现在Schlemm管内壁之下。这种物质堆积量不等，量少时为散在斑片，量大时似乎可将邻管组织纤维连接腱与Schlemm管内壁细胞分离。细微原纤维物质与正常基底膜以及内壁下的纤维物质相邻，有时甚至两者相互融合成一体。因此，我们在测量细微纤维物质时也将基底膜一起计入。在正常对照组眼和未曾用皮质类固醇的POAG对照眼，这类纤维物质仅占所测邻管区的6%～9%，占细胞外间质的30%～36%。皮质类固醇所引起的眼部改变，细微纤维物质明显增多，甚至可占细胞外间质的90%。如此大量的细胞外物质位于Schlemm管内壁下，很可能就是引起房水外流受阻的原因。有些眼可见位于纤维物质中的小梁细胞变形，如同肌纤维母细胞，胞浆内含有大量与肌动蛋白相似的微丝，聚集在细胞膜处，而且被一个不完整的基底膜包绕。正常仅在年轻人该部位的小梁细胞内可见到平滑肌肌动蛋白，而且这些细胞也无基底膜围绕³⁶。本研究中老年眼也出现了肌纤维母细胞样细胞，表明长期皮质类固醇治疗可能引起细胞转化。由于这些细胞外物质已被固定，未能作免疫组化检查。

　　在本研究两组患者邻管组织的其他超微结构也值得注意。POAG患者的SD斑物质数量可增

　　多^30，32。本组6例POAG供体中，有5例(包括1例病史简略的患者)发现SD斑物质增多。本组患者病情并不很严重，无1人需要激光治疗或滤过性手术，因此本组患眼SD斑物质(17%)比过去所报道的那些需作小梁切除术的POAG眼(22%)少³⁰。然而，1例POAG患者(病例156/90-18)，SD斑物质的数量正常或更少。该患者在诊断POAG时眼压为25～34mmHg，但仅用贝特舒(Betoptic,Alcon Laboratories Inc.Fort Worth,Tex)滴眼，眼压即可满意控制。该眼视野正常，视乳头无病理凹陷，视神经纤维计数为正常下限。虽然眼压升高可能是早期POAG，但无视神经损害，有些医生不诊断本例患者为POAG。

　　POAG患者激素反应频率很高，然而为什么并非所有接受过皮质类固醇的POAG患者都会出现与皮质类固醇性青光眼患者相同的组织学改变?因样本太少，难以澄清这个问题。然而，有3种可能性：(1)很可能在全身用药时眼内浓度低，而不足以引起皮质类固醇反应；(2)急性激素反应性眼压升高的同时，可因用抗青光眼药物使眼压升高程度不明显。而且可引起结构改变的长期持续性眼压反应，在频率上和遗传模式上可能不同于短期反应；(3)POAG患者对皮质类固醇的反应可能与正常人群无本质上的差别，只是在POAG，预先存在的小梁网异常使其更易发生激素反应。在小梁网渗透功能良好的正常眼，少量新产生的细胞外物质，无论是蛋白多糖、基底膜、或是胶原，均不会对通畅的正常房水流出通道产生明显阻力。如果小梁外流通道已遭损害，如POAG，房水外流情况已较差，很少量新形成的细胞外物质即足以阻塞剩余的房水外流通道，引起眼压升高。对接受皮质类固醇的正常眼进行组织学研究将有助于进一步阐明这一问题。

From the Department of Ophthalmology, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minn (Dr Johnson); the Department of Anatomy, Institute of Anatomy, Erlangen (Drs Gottanka, Flugel, and Intien Drecoll), and the Eye Hospital, University Clinic Benjamin Franklin, Berlin (Dr Hoffmann), Germany; and the Department of Ophthalmology, NTT Kyushu Hospital, Kumanoto-shi, Japan (Dr futa).

上一页  [1] [2] [3] [4] [5]