3  讨论

　　3.1  复视的原因  眼眶爆裂性骨折，复视和限制性斜视发生率为42.5%［1］，以往诊断为麻痹性斜视，给予神经营养药物保守治疗，3～6个月后以麻痹性斜视酌情行眼外肌手术，但相当一部分患者治疗效果不理想。随着影像技术的发展和应用，尤其是CT的普及，对外伤后复视和眼球运动障碍有了新的认识。外伤后复视的原因有：（1）外伤后眶内组织水肿，眶内压力增高致使眼球运动受限；（2）颅内损伤致使支配眼外肌的运动神经损伤；（3）眼外肌挫伤，水肿瘀血，或眼外肌断裂；（4）眼眶爆裂性骨折，眼外肌在骨折部位的嵌顿、粘连。由于眶内组织及眼外肌的水肿，瘀血所致的眼球运动受限，给予药物及物理治疗，水肿及血肿消退后，复视可逐渐消除［2］。运动神经损伤所致的麻痹性斜视给予神经营养药物保守治疗3～6个月后如复视仍不能消除可酌情行眼外肌手术或配三棱镜矫正。眼眶爆裂性骨折，眼外肌嵌顿和粘连则表现出持续的复视，并可合并有眼球内陷，早期行眼眶手术解除眼外肌的嵌顿和粘连，可有效恢复眼外肌的解剖结构，从而进一步恢复眼外肌的功能。

　　3.2  不同类型骨折表现不尽相同，预后不同  CT扫描显示眶壁呈塌陷性骨折，多以眼球内陷为主，可合并周边视野复视，受累肌与其拮抗肌极度运动时可表现出轻度运动受限，手术矫正眼球内陷，同时可矫正复视；但当肌肉向上颌窦移位，明显增粗变圆，与骨折片相接触，下转受限较上转受限更明显者则术后易出现下转功能欠佳(见图1)。线性骨折眶壁无明显扩大，而肌肉明显嵌顿则多以眼球运动受限为主，受累肌与其拮抗肌运动均明显受限(见图2)，受累肌由于眶骨的嵌顿及本身的钝挫伤而受损，术后容易遗留复视。

　　图1  CT扫描显示眶壁呈塌陷性骨折，下直肌明显增粗变圆，向上颌窦移位，下转受限较上转受限更明显（略）

　　图2  左眼眶下壁线性骨折，眶壁无明显扩大，下直肌嵌顿。眼球运动受限为主，受累肌与其拮抗肌运动均明显受限（略）

　　本组病例中行眼外肌手术者及配三棱镜矫正者均为下直肌功能不足，在内壁骨折患者中，虽有辐辏功能不足症状，但无明显复视主诉，而由于垂直融合能力较水平融合能力小，在下壁骨折时下直肌功能的轻度不足即可造成垂直复视，尤其是阅读位时更明显。

　　3.3  手术时机  对如何选择手术时机有不同的观点，一些学者认为手术实施应选择在伤后2周以上，其理由是眶内水肿已基本消除，利于手术操作。但目前多数学者认为手术时机应选择在伤后2周以内，特别是对于松解嵌顿的眼外肌具有重要的意义［3］。一般认为肌肉长时间嵌顿可使肌纤维的供血障碍导致纤维化，即使手术松解嵌顿的肌肉也不易改善症状［4］。本文病例中30例为伤后2周以内实施的手术者，除1例合并有下直肌断裂术后仍存在眼球运动障碍、复视外，其余29例均无复视主诉。46例为伤后2周～2个月的患者除2例复视无明显变化外，30例复视消失，14例仅周边残留复视。伤后2个月以上患者术中发现骨折孔周围有明显的白色机化组织，增加了手术难度，而且术后效果较差。因此我们认为只要有手术适应证者，应尽早实施手术。

　　3.4  术后残余复视与手术操作的关系  松解嵌顿和恢复眼外肌的解剖位置是手术消除复视的关键。操作时可使用组织钳或剥离子轻轻松解嵌顿的眼外肌，对于骨折裂隙较窄，肌肉嵌顿严重者，可先扩大骨孔，再游离肌肉，避免肌肉进一步损伤。分离时特别注意要使骨折线后缘与肌肉的粘连分离开，由于该处的位置较深，往往在手术操作时不易暴露，不能充分分离粘连的肌肉而影响手术疗效。为避免上述嵌顿肌肉松解不充分，手术时可用牵引线牵拉嵌顿肌肉，同时用手指探查触摸骨折与肌肉的粘连处，以手指的感觉证实肌肉是否存在粘连，以及肌肉的走行方向，判断是否松解成功。充分松解粘连、嵌顿的肌肉是术后消除复视的关键。

　　3.5  术后残余复视的处理  眼眶爆裂性骨折术后会出现暂时的复视加重，以抗炎、神经营养药物治疗多数3个月以后可消除，部分病人可有残余复视，6个月后仍不能消除者可酌情行眼外肌手术及配三棱镜矫正。术前进行详细的眼外肌检查，确定第一眼位斜视度并验光，根据斜视度大小决定有无眼外肌手术指征。手术原则是消除正前方和下方视野内的复视。手术指征：（1）水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△；（2）正前方和下方视野(功能视野)内有不可克服的复视；（3）合并代偿头位。手术方法：根据斜视度的不同，受累肌麻痹程度不同可选择不同的术式。受累肌不全麻痹才可行受累肌的加强及拮抗肌的减弱，对受累肌完全麻痹可行肌肉联合术。本组病例中1例眶下壁骨折合并有下直肌断裂，行眶壁骨折修复术同时进行下直肌吻合术及下直肌缩短术。术后第一眼位复视消除，下转仍明显受限，待第二次眼外肌手术。1例伤后眼球内陷，垂直固定，CT显示眶下壁塌陷脱落于上颌窦，下直肌增粗与上颌窦内脱落的骨片粘连，术中发现下直肌肥大呈紫黑色，术后6个月下直肌功能不恢复，正前方上斜视，行下直肌缩短术后第一眼位正位，下注视15°范围内复视消除。

　　对于不具有手术指征或暂时不接受手术者可试用三棱镜治疗。三棱镜治疗的目的是解决视疲劳、复视等症状。其适应证为水平斜视<15△，垂直斜视<10△。方法是在屈光基础上加1/4～1/3三棱镜度，可分配在双眼上。垂直斜视：高位眼底向下，低位眼底向上。水平斜视：内斜底向外，外斜底向内。

　　4  结论

　　爆裂性骨折是一种严重的眼眶外伤，由于直接的组织损伤、移位，嵌顿而出现眼球内陷和复视。因病情轻重而表现不同，如骨折范围较大，眶内软组织、眶脂肪及眼外肌移位脱入副鼻窦，还可表现有明显的眼球凹陷。临床治疗以手术为主，分两个阶段进行：第一阶段为眶骨折修复术，手术目的是松解眼外肌及周围组织的嵌顿和粘连，恢复眼外肌的功能同时修复眶壁，恢复眶腔容积，矫正眼球内陷。第二阶段为残余复视的治疗，对于少数下直肌或内直肌受损较严重，眶骨折修复术后仍残余复视者，经详细的眼外肌功能检查酌情给予三棱镜矫正或行眼肌手术。

　　(本文图片见封三）（略）

　　【参考文献】

　　1  高鹤舫，兰宝森.眼眶爆裂性骨折的CT诊断.中华放射学杂志，1993，27：16-18.
　　2  Willman AL,Della Rocca RC,Spector S,et al.Steroids and orbital blowout fractures.Adv Ophthalmol Plast Reconstr Surg,1978,6:265-268.
　　3  Mommaerts MY,Casselman JW.Assessment of the damages by obital blow-out fractures.Acta Chir Belg,1993,93:201-206.
　　4  Hammer B, Ptein J. Correction of post-traumatic orbital deformities: operativetechniques and review of 26 patients.J Cranion Maxill of Ac Surg,1995,23:81-90.

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