3讨论

     除去泪囊感染灶，建立鼻内引流道，仍是现代治疗的基本原则，泪囊鼻腔吻合术自1904年由Toti首次应用于临床以来，仍是目前治疗慢性泪囊炎最有效的手术方法，采用泪囊鼻腔吻合术重建泪囊至鼻腔的引流道，既去除了化脓病灶，又解除了泪溢，是最理想的治疗方法[1]。泪囊鼻腔吻合术早期失败的原因主要有：泪囊未全层切开，后壁切穿致眶脂肪脱出堵塞吻合口，术中、术后出血多致血凝块阻塞吻合口；晚期失败原因主要是吻合口肉芽组织形成及瘢痕收缩等[2,3]。我们体会成功施行该手术有以下要点：关于术前：术前排除鼻部疾病，避免因鼻部疾病而致手术失败。填鼻一定要到位，将中鼻道塞实，才能够保证鼻粘膜麻醉良好，切开时无疼痛，同时更重要的是填塞物可以压迫鼻粘膜起到止血作用，便于操作。关于骨孔：咬骨孔关键是开始时第一口咬骨难度较大，扩大骨孔则相对比较容易。因术腔狭小，操作空间有限，只有泪囊完全分离、后泪嵴顶孔够大，才便于咬骨钳能完全伸入咬骨，可适当用止血钳将顶孔扩张，一定要直视下看到咬骨钳伸入孔后咬切，切勿盲目咬切及撕扯，以防误伤泪囊及引起鼻粘膜破裂、出血，增加手术难度，影响手术效果。骨孔要够大，尽量做大骨孔，不能小于10mm×10mm，一般为15mm×15mm，骨孔直径小被证明是手术失败的重要原因[4]，骨孔过小，必然所做瓣膜及吻合口过小，瓣膜难以吻合或易撕脱、塌陷，容易发生堵塞而致手术失败。不断内眦韧带，符合生理的需要，缩短手术时间，使造骨孔不至于过高，以利引流[5-7]，骨孔过高，术后冲洗虽然通畅，但因泪囊张力减小或无张力，易积蓄泪液而引流不畅致仍有溢泪。关于吻合瓣：先作泪囊瓣，后切鼻粘膜，因切泪囊不出血，如先切鼻粘膜引起较多出血则后面操作困难。如患者全身情况允许，切鼻粘膜前用肾上腺素棉片压迫鼻粘膜数分钟以收缩鼻粘膜血管，减少出血；如出血多，必要时吸引器辅助操作，术毕鼻腔凡士林纱条填塞。泪囊瓣与鼻粘膜瓣都要够大，这样不仅术后吻合口大而通畅，而且便于吻合操作，同时瓣膜较大，吻合瓣膜张力小，能够防止瓣膜撕脱和瓣膜塌陷。泪囊瓣要完全切开，切开后可以看到清晰的粘膜面，必要时可自泪点向泪囊插入泪道探针顶起泪囊壁后切开。另外要防止切穿泪囊后壁，避免眶内脂肪突出堵塞吻合口，如发生此种并发症，处理较棘手。泪囊瓣与鼻粘膜瓣“工”字形吻合是最为经典的瓣膜吻合方法，为了粘膜创口对合良好，固定而紧密覆盖新造孔道，前后唇应分别缝合2～3针，这对手术成功至关重要[1]。虽然此操作略显困难，但如充分止血，术野清晰，瓣膜够大，可以顺利进行瓣膜吻合。导尿管将吻合后瓣压下，保证吻合道后壁平覆不翘起，还可以避免出血过多将吻合口堵住并有引流作用；吻合前瓣时带少量肌肉及皮下组织以防瓣膜塌陷，这样处理吻合道前后壁后能够保证吻合道引流通畅。关于术后：可取半卧位利于出血引流，适当应用抗生素与止血药。麻黄素能使粘膜及肉芽组织水肿消退，促使上皮加速生长，覆盖肉芽创面，防止吻合腔粘连与闭塞[4]，所以，术后3d即开始应用10g/L麻黄素滴鼻剂点鼻。不易过早泪道冲洗，因为术后48h内局部组织肿胀，通道狭窄，所以3d后拨管时可以第1次冲洗，以后还需多次冲洗以将术腔积血冲洗干净，为减少瘢痕及纤维增生，冲洗液可加地塞米松及糜蛋白酶。

     经鼻内窥镜行泪囊鼻腔吻合术仍是泪囊鼻腔吻合术的改进，虽然面部无瘢痕，但需特殊器械，手术技巧复杂，难以短期掌握，近期疗效好，但远期疗效还有待观察。其他方法如泪道探通、激光、电烧灼等治疗方法成功率不高，所以泪囊鼻腔吻合术仍是治疗慢性泪囊炎的最重要的方法。

    总之，泪囊鼻腔吻合术仍是治疗慢性泪囊炎的最重要方法，只要正确掌握该手术的操作要点，术中仔细操作，能够获得满意的治疗效果。

【参考文献】
  1李凤鸣,主编.中华眼科学.北京:人民卫生出版社,2005:929-930

2郭尚文,泪囊鼻腔吻合术失败原因分析.眼外伤职业眼病杂志,2001;23(1):101

3王剑.泪囊鼻腔吻合术失败32例原因分析.国际眼科杂志,2005;5(3):592-593

4王成业.眼手术并发症原因及处理.长沙:湖北科学技术出版社,1998:143-146

5朱学金.201例泪囊鼻腔吻合术临床分析,眼外伤职业眼病杂志,1997;19:286

6陈静.泪囊鼻腔吻合术48例临床分析.国际眼科杂志,2003;3(4):145

7余桂国,谭代荣.泪囊鼻腔吻合术118例临床分析.国际眼科杂志,2004;4(5):961-962

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