2 疾病的评估以及合理方案的选择

    2.1一般原则  TAO的各阶段有不同程度的眼部受累表现。根据疾病活动性，还可以进行活动期与静止期的分类。为选择合理的治疗方案，需同时进行TAO的严重程度与活动性的评估。活动期意味着炎症反应活跃，免疫抑制治疗有效；静止期则考虑康复性手术治疗。

    2.2疾病活动性的评估  眼红、眼痛，眼突、水肿、眼外肌运动障碍等为TAO活动期主要症状与体征。MRI的T-2驰豫时间，可以作为活动期和静止期的判断依据[12]。Mourits等[13]根据活动期的临床表现（眼痛、眼红、水肿和眼球功能损害等 ），拟订了疾病活动性评分标准。每项临床表现为1分，临床活动性分值为各项临床表现积分之和。若积分越高，则活动性越强。如果TAO眼部症状超过6mo不改变，可以认为疾病已处于静止期。根据TAO的发病时间、疾病活性评分和MRI表现，可以较简便的客观评价TAO的活动性。

    2.3疾病严重程度的评估  目前尚无国际公认金标准，但有“眼科学指数”、“NOSPECS”、“修正NOSPECS”、“眼外肌评分”等为参考。目前应用较为广泛的“NOSPECS”分级，其主要根据TAO某些体征或症状（眼睑水肿、眼突、眼外肌受累、角膜改变、视力受损）进行分级。临床治疗可以参照Wilmar等使用的简单分级：1、轻度TAO：软组织受累，眼突度超过正常上限3mm以内，可以有眼外肌运动轻度受限和复视症状。2、中度TAO：软组织明显受累，眼突度至少超过正常上限4mm，眼外肌运动受限，通常有间歇性或恒定性复视症状。3、重度TAO：视神经受累、视力下降[14]。

    3 治疗

    轻度TAO只需观察随访。中度TAO：如果疾病处于活动期，可以采用免疫抑制治疗。口服或静脉注射糖皮质激素，也可以采用球后放射治疗。如果疾病处于静止期，则考虑康复性手术治疗。按先后顺序依次进行眼眶减压术、眼外肌手术、眼睑手术。重度TAO可以考虑甲基强的松龙静脉注射治疗或眼眶减压术。吸烟和甲状腺功能异常是TAO进展的危险因素，TAO任何阶段必须注意戒烟及维持甲状腺功能正常[15]。在TAO的任何阶段尚可采用一般性支持治疗，以改善不适症状和保护角膜。

    3.1一般性支持或药物治疗

    3.1.1一般性支持治疗  应用于TAO的任何阶段，采用非特异性治疗改善患者不适症状和保护角膜。如使用太阳镜改善畏光症状，棱镜改善轻度复视；人工泪液或夜间使用湿房、眼膏保护角膜。

    3.1.2糖皮质激素[16]  上世纪60年代开始应用于TAO，作用的机制是其抗炎和抗自身免疫反应。主要应用于以下两种情况：（1）中度到重度的TAO。（2）放射性碘治疗甲状腺功能亢进的轻度TAO。全身大剂量的糖皮质激素和放射治疗的联合或单独使用是中度到重度TAO的最有效的治疗方案。静脉注射比口服更有效，而且静脉注射治疗更容易耐受，较少发生激素引发的全身副作用，但治疗过程中仍需要监测肝功能。

    3.1.3环孢霉素A  治疗效果远远不如糖皮质激素。但是高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可以尝试环孢霉素与糖皮质激素的联合治疗。

    3.1.4免疫球蛋白  免疫球蛋白(IVIG)作为天然抗体可以保持机体免疫系统的内环境的稳定。已经成功应用于全身自身免疫性疾病。其作用机制是阻断Fc受体，抑制补体激活；抑制细胞因子网络，影响淋巴细胞功能[17]。IVIG被证实与口服强的松的效果相当[18]。IVIG组合放射治疗效果优于单独使用IVIG。

    3.1.5其他药物  善得定可以在活化的淋巴细胞和眼眶成纤维细胞表面表达生长抑素受体[19]。皮下注射善得定与强的松的效果相当。己酮可可碱、抗氧化剂等诸多药物尚处于初期研究阶段。

    3.1.6血浆置换  使用血浆置换的临床效果的报道结论不一，当其他方法无效时可以考虑使用[20]。

    3.2放射治疗  通过高压线性加速器进行眼眶球后放射治疗，上世纪80年代曾做为TAO的首选治疗方案。放射治疗的机制：活性淋巴的细胞和眼眶成纤维细胞对放射敏感，放射可以减少两者细胞外机基质合成，从而改善软组织的炎症反应。经典的治疗方案：放射10次，每次剂量20Gy，疗程2wk[21]。Marcocci等[22]进行大样本的回顾性研究发现，放射治疗对60％患者有效。放射治疗可以导致放射性视网膜疾病，通常发生发生在治疗后的0.5～3a，糖尿病是放射治疗的禁忌症。放射治疗导致肿瘤的几率是0.2%～1.4％，导致恶性肿瘤的几率是0.1％～0.7％。年龄越小，风险越大，一般推荐大于40岁的患者使用[14]。 

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