3  讨论

    3.1  传统小梁切除术后近期眼压失控相关因素  小梁切除术后近期眼压失控主要表现为术后早期（1周内）眼压偏高（≥21 mm Hg）和眼压过低（≤5 mm Hg），使常规青光眼演变为难治型青光眼，或出现睫状体、脉络膜脱离，导致后续治疗难度加大，并加剧了医疗风险。出现上述现象的原因主要有以下两方面。

    3.1.1  滤过不足  表现为滤过泡形成不良、前房中深或深、眼压升高。常见原因有：巩膜瓣过大或过厚、缝线过紧、早期瘢痕形成、滤过口堵塞（虹膜堵塞）和瞳孔阻滞（术后炎性反应导致瞳孔后粘连）。

    3.1.2  滤过过强  表现为滤过泡形成不良，浅前房或前房消失，低眼压或高眼压（见于恶性青光眼）。常见原因有：巩膜瓣过小或过薄，缝线过松和结膜伤口漏。

    3.2  复合式小梁切除术主要技术优势及要点分析

    3.2.1  手术前后用药  注重术前、术后非甾体抗炎药和激素（一般选用0.1%氟甲松龙）的使用，减轻术前眼部的炎症细胞浸润及充血反应，并有效减轻术后炎症反应和滤过通道的瘢痕化。尤其是术后用药，应有足够长的时间，并根据滤过通道形成情况及时进行调整。由于毛果芸香碱长期应用可引起结膜下组织炎性细胞增多，破坏血-房水屏障，刺激成纤维细胞增殖，并导致术后再灌注障碍，明显降低滤过手术的成功率，故一般在术前2周停用（至少术前3天）。

    3.2.2  术中用药  常用浸有0.4 mg/ml丝裂霉素C（MMC）的棉片，在打开前房前置于巩膜瓣及结膜瓣下1～4 min（视患者年龄、结膜情况而定），取出后用平衡液或生理盐水充分冲洗创面，清除残留药物。MMC能有效干扰成纤维细胞DNA和RNA蛋白质合成及细胞分裂，影响成纤维细胞的增殖、移行，阻止手术区血管再生，并抑制睫状突细胞功能，使房水生成量减少，防止滤过通道瘢痕形成。同样，MMC对巩膜、虹膜等也具有较强的毒副作用，可导致较多并发症，故应注意严格掌握适应证及药物浓度、留置时间。

    3.2.3  巩膜瓣  巩膜瓣的大小、厚薄与术后滤过阻力相关，应根据患者年龄、术前眼压及期望滤过量等具体情况因人而异。

    3.2.4  前房穿刺  打开前房前用15°穿刺刀于颞侧角膜缘内0.5 mm作前房穿刺，并缓慢放出少量房水（2～3滴）。前房穿刺不仅可以降低眼压，避免眼压快速降低导致的并发症，还具有术毕时进行眼压调整及术后浅前房时恢复前房的作用［1］。

    3.2.5  小梁切除  切除的部位主要为非功能小梁区，术前应仔细进行房角镜检查，以确定准确的小梁切除部位。

    3.2.6  虹膜切除  作一宽基底的巩膜周边切除，宽度应超过小梁切除区，以避免术后出现虹膜堵塞滤过口。切除大小一般以见到3个睫状突为宜。

    3.2.7  巩膜缝合  用10-0尼龙缝线常规缝合巩膜瓣顶端，并于一侧或两侧腰部做经穹隆部结膜面进针的反向活结巩膜瓣缝合，以无渗漏为宜，调节缝线的拆除应根据术后眼压及眼球按摩情况决定，如眼压控制理想，可于2周后逐步拆除。

    3.2.8  眼球按摩  术后次日根据眼压情况即可做眼球按摩，眼球按摩应注意合适力度，并避开手术切口，主要以眼球变软为标准，不能以按摩次数计算。

    4  小结

    小梁切除术作为青光眼滤过性手术的主要手段，在过去的30多年里，一直被普遍应用于青光眼的临床治疗［2］。但由于手术本身的局限性和医学临床发展所限。长期以来，对于如何做到早期有效控制眼压，为今后持久保持较为理想的眼压状态，防止进行性的视功能损害和减少术后并发症的发生，也逐渐成为人们更为广泛关注的话题。近年来，伴随着MMC等药物在青光眼临床的应用和手术技术的改良，复合式小梁切除术由于具有良好的眼压调控能力和更低的并发症发生率，已逐渐成为青光眼治疗的又一重要武器，并有逐步取代传统小梁切除术的发展趋势。

【参考文献】
  1 李绍珍.眼科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，485.

2 李美玉.青光眼学.北京：人民卫生出版社，2004，594.

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