六、白内障手术伤口愈合及恢复情况透明角膜切口是将切口作在角膜缘以内约1ｍｍ的角膜上,不必施行结膜切口和巩膜分离,从而避免了因此而引起的出血,术后不易发生虹膜前粘连,此类切口的优点还包括即便是恶液质或服用抗凝药及大剂量阿司匹林的病人也可以接受手术。Ｐａｒｋ等研究并已证实避免结膜创伤有助于日后进行滤过手术并可以保留已有滤泡〔6〕。但是术后容易损伤角膜后弹力层,伤口愈合较迟,而且只适合植入软性人工晶体,故使手术费用大大提高,如术中发生困难及意外,改其它术式,如向ＥＣＣＥ转换时就很困难,术后易发生切口房水渗漏及浅前房;术后外切口直接与外界暴露,存在眼内感染的潜在危险〔7〕。而巩膜隧道式切口则将切口作在角膜缘后约2.5ｍｍ处,此处的血管丰富,加之结膜瓣的覆盖,巩膜组织丰富的血管,巩膜上下壁的粘连作用,使切口的愈合快,抗变形能力强,稳定性好,有效的防止了因切口裂开而导致逆规性散光的出现〔8〕。

    (一)巩膜隧道切口的伤口愈合过程:核仁组成区相关嗜银蛋白(ＡｇＮＯＲｓ)对核糖体的形成及细胞内蛋白质合成至关重要,是反映增殖活性的一个良好的指标〔9〕。因此通过检测成纤维细胞(Ｆｂ)细胞核的ＡｇＮＯＲｓ染色情况,就可以了解伤口愈合的情况以及伤口愈合的过程中成纤维细胞的活性变化。伤口的愈合过程就是伤口处成纤维细胞的增殖,瘢痕形成而使伤口愈合。成纤维细胞和纤维细胞是结缔组织中数目最多的固有细胞,二者是处于不同功能状态的同一种细胞。功能状态活跃的细胞为成纤维细胞,而相对静止状态的细胞为纤维细胞。成纤维细胞较大、胞体扁平、呈星状或者梭形、有突起、细胞核卵圆形、染色质稀疏、染色淡、核仁明显、胞质较多,呈弱嗜碱性。纤维细胞比成纤维细胞小、多为梭形、胞质较小、呈弱嗜酸性。在组织损伤后的伤口恢复过程中,纤维细胞可以转化为功能活跃的成纤维细胞。成纤维细胞能够合成和分泌胶原蛋白、弹性蛋白和蛋白多糖,形成胶原纤维、弹力纤维和网状纤维积基质成分。来源于周围组织及由单核细胞转化而来的巨嗜细胞激活缓冲因子,刺激成纤维胞的移行和增殖。成纤维细胞在第3天开始出现,在第5天时成为伤口处的主要成分,第7天增生最旺盛,第15天Ｆｂ细胞核变长变扁,第30天Ｆｂ细胞及ＡｇＮＯＲｓ颗粒变少,多数细胞消失。成纤维细胞对于斑痕的形成是必要的〔10,11〕。

    (二)透明角膜切口的愈合过程:透明角膜切口时,在角膜细胞出现凋亡的12～24小时内,切口周围的残余的角膜细胞开始出现增殖。这种能够引起角膜伤口愈合的增殖细胞称为肌成纤维细胞,它来源于成纤维细胞。它的增殖和移行是受上皮释放的血小板源性的生长因子的调节的。成纤维细胞产生的细胞因子也同样调节上皮细胞的增殖、移行和分化。伤口愈合与角膜上皮越近,则由角膜细胞或肌成纤维细胞产生的细胞因子调节的上皮的增生越严重。角膜最终将维持其最初的形态和功能。数月后肌成纤维细胞将消失,这可能和细胞凋亡有关〔12〕。

     七、白内障手术切口因素对术后散光的影响角膜散光是入射光线在各角膜经线上产生不等的屈折。白内障术后散光主要缘于手术造成的角膜扭曲。角膜散光具有大小、方向和时刻性等特征〔13〕。白内障手术切口及其关闭在术后角膜散光的形成上起重要作用〔14〕。白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术后,随着角膜切口水肿的消退和斑痕的形成,循规性角膜散光出现衰减。该变化即所谓散光回归或圆柱回归(ｃｙｌｉｎｄｅｒｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ)。术后循规性角膜散光(ＷＲＡ)的影响因素,除外切口长度外,还与缝线和巩膜烧灼等有关。烧灼或电凝可以引起巩膜在手术经线上的收缩,而产生循规性角膜散光。ＷＲＡ的大小与巩膜烧灼的温度、时间和面积成正比。白内障摘除术切口越大,距离角膜缘越近,缝线越多,术后手术源性散光(ＳＩＡ)越大,持续时间越长〔15,16,8〕。白内障术后角膜散光还可能与角膜实质层本身的特殊结构有关。前实质层中(100～120微米)胶原的排列是波浪状,交织排列在一起的,而在中、后部实质层中,是相互平行排列的,而且前、后实质层本身的成分也不同,前部实质层疏水的ｄｅｒｍａｔｅ硫酸酯类较多,而后部实质层中蛋白糖原成分较多,亲水性较强〔17〕。前实质层可以维持角膜正常的曲率及屈光度〔18〕。巩膜隧道切口隧道部分位于后实质层,对前实质层没有影响,因此术后对于角膜曲率等影响比较小,而透明角膜切口对前、后实质层均有影响,所以术后散光大。正是由于角膜实质层本身特殊结构与两种切口的位置关系,两种切口白内障手术后角膜散光的差别很可能与之有关,但是尚未见相关报道。

     总结:本文主要综述了不同切口白内障手术对于角膜神经损伤及伤口愈合的影响。医生和患者对白内障手术都提出了较高的要求,但无论哪种切口,医生都应该根据具体情况,选择损伤小、恢复快、最适合患者的手术方式。

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