2010年1月10日(星期日)上午9时至11时30分，2009“中华医学会健康大讲堂”第四讲在北京人民大会堂小礼堂举行，主题为“预防慢病、管理健康”。特邀中华医学会糖尿病学分会前任主任委员、中日友好医院内分泌科主任杨文英教授就“糖尿病预防与自我管理”专题进行讲座，并针对百姓健康生活的热点问题进行现场答疑活动。

　　尊敬的主持人黄院长(编者注：黄建始，中国医学科学院院长助理，北京协和医学院校长助理兼公共卫生学院院长)，尊敬的各位来宾、各位朋友，大家早晨好!

　　非常感谢在这么寒冷的冬天，大家还有这么高的兴致来到这里参加健康大讲堂活动。刚刚主持人介绍过了，我叫杨文英，在中日友好医院内分泌科工作。下面由我向大家介绍今天的讲座第一部分内容，主要是糖尿病的管理，分为以下四个部分：1、糖尿病的危害;2、糖尿病的诊断;3、糖尿病的治疗;4、糖尿病的预防。

　　相信大家都听说过糖尿病，也许几年前大家认为糖尿病是富贵病，只有富人才得。因为那时候我们隐约知道在欧美、发达国家糖尿病已成为流行病。但今天问问我们的亲友，聚餐时问问每一位人，都能找到糖尿病。今天中国的经济发展，人们生活水平提高，糖尿病在我们国家也正在迅猛发展起来。糖尿病目前已成为我国的流行病，成为不罕见的疾病。

　　什么是糖尿病?糖尿病的病因复杂，分类也非常多。在糖尿病的诸多类型中2型糖尿病是主体，大约占糖尿病患者总数的90%-95%。因此今天我主要是向大家介绍2型糖尿病的概念和诊断标准。

　　什么叫糖尿病?糖尿病是一种胰岛素分泌缺陷和分泌能力减弱，或胰岛素作用不好导致的高血糖状态。简称为胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍。这两个因素都是导致胰岛素在降低血糖过程中作用差。由于分泌少或作用差，导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。大家一定会问，高血糖就高血糖，为什么叫代谢性疾病?因为胰岛素量少或者作用差，表面症状是血糖增高，但胰岛素的作用远不仅仅在于代谢糖，胰岛素对脂代谢、蛋白质代谢等作用是多方面的。高血糖除了已经知道的三多一少症状外，实际上还会对身体的各种组织特别是眼睛、肾脏、神经系统、心脑血管系统引起长期损害，这就是我们所说的糖尿病导致的慢性并发症。

　　糖尿病的临床表现，最典型的是三多一少，首先是多饮，喜欢喝水，吃饭喜欢吃稀;第二多食，吃不饱，容易饥饿;第三多尿。如果三多排队，第一个应该是多尿，因为血糖一高，肾脏就是渗透性利尿，所以高血糖第一症状是多尿，多尿后血渗透压增高，导致多饮、多食。

　　有人虽然有糖尿病但症状不明显，主要是血糖高到一定程度才有三多。但不是到了三多的高血糖才容易引起并发症，实际上引发并发症的血糖点，就是我们诊断糖尿病的点，但这个点的血糖可以没症状，血糖高到一定程度后才有症状。因此典型的三多症状是在中等程度以上的糖尿病病人中出现。一少是体重减轻。血糖高了以后，糖不能进入细胞内，作为组织消耗的能量，而是随着尿大量流失。高血糖必定带有高尿糖，大量糖份丢失，体重就会减轻。因此我们就不难理解糖尿病的三多一少为：多尿、多饮、多食和体重减轻。如果你的亲友有三多一少时，糖尿病已经不轻了。糖尿病还有其他一些症状，虽然不是典型的、糖尿病特有的症状，但是经常伴随的症状，比如容易皮肤搔痒、皮肤干燥、饥饿、视物不清，非常容易疲倦，经常感觉乏力。如果有了这些症状，无论是你的亲朋好友还是糖尿病高危人群，都应该及早到医院进行检查。

　　糖尿病的危害不可小视，因为糖尿病不止是“富贵病”，只要温饱解决了，吃饱了，热量高了，活动少了，都可以得。因此到目前为止，发展中国家的糖尿病患病率增长速度远远比发达国家还要高。因为这样一个迅速经济发展和生活水平提高的过程中，糖尿病患病率增长非常迅速。久而久之大家不重视，早期不知道并发症的影响，危害就会非常大。

　　这是一张世界地图，中国在国际上处于领先地位，不是我们发达领先，也不是我们国家摆脱贫困领先，而是我们糖尿病人群数量已经在全球居于领先地位。这绝不是一件好事。2007年的数据中我们和印度的糖尿病人数差不多，居全球首位。而且按数量来说，中国和印度糖尿病患者加起来已经占据全球糖尿病患者的三分之一。这样导致我们自己国家负担沉重、社会负担沉重、家庭负担沉重，在全球糖尿病预防和治疗中，也是一个非常沉重的负担。如果根据这样的发展速度预推2025年，中国和印度仍然在这方面领先，中国可能超过印度成为世界上糖尿病患者最多的国家。这样我们面对得糖尿病的防治任务就非常重大了。

　　糖尿病的并发症都有哪些?从急性和慢性来说分两大类，一大类是急性并发症，一大类是慢性并发症。急性并发症主要是指在血糖比较高时，急性伴发的突起症候群。在以前胰岛素没有广泛应用时，糖尿病病人特别容易发生酮症酸中毒。现在胰岛素使用都非常规范，我国的医生使用也比较好，病人就诊比较及时，因此酮症酸中毒导致的糖尿病患者死亡率大大下降。2型糖尿病治疗过程中，突然急性感染或者有心脑血管疾病发生，会使血糖急剧升高，造成胰岛素作用的急剧下降，也会造成酮症酸中毒的可能。2型糖尿病或者1型糖尿病急性并发症中，高血糖的状况如果处理不好，容易合并感染。其次如果有了轻微的感染，正常人容易自愈，但糖尿病患者不行，哪怕是一个感冒，处理不好，都会使感冒加重，继发严重的细菌感染。在药物治疗过程中，也会发生低血糖，这也是糖尿病治疗过程中一个急性并发症。糖尿病机型并发症也包括高渗综合征。主要是老年人或者不知道自己有糖尿病，在急性应激下，血糖很高，尿量很多，但主动饮水意识差，就会引发高渗综合征，严重者可以导致昏迷。急性并发症中，比较少见的情况是乳酸酸中毒。糖尿病患者的慢性并发症，主要因为长期高血糖导致慢性组织的损害。慢性并发症分两大类，一类是微血管并发症，主要侵犯部位是眼底和肾脏。还有一大类就是大血管并发症，主要是心脏、大脑和下肢的大血管。还有周围神经病变和植物神经病变等等。这些慢性并发症都给患者带来极大的痛苦。

　　在糖尿病患者的治疗过程中，除了有单纯使用一些不引发低血糖的药物外，长期的合并用药乃至于后期使用胰岛素都可能发生低血糖。我们从糖尿病的角度来说，诊断糖尿病患者低血糖的数值是小于3.9毫摩尔/升，或是70毫克/百毫升(换算方法是毫摩尔乘18)，如果糖尿病患者的血糖低于3.9毫摩尔/升，就可能发生比较严重的低血糖反应，所以希望血糖控制在不要小于4毫摩尔/升。

　　低血糖有什么表现?有人问，我没有血糖仪?怎么知道血糖低了?我们有低血糖的三联征的判定标准。低血糖有两组症候群，一组症候群是血糖降低的时候，升糖激素调动肝糖反映的表现，比如心慌、饥饿、出冷汗、身上发抖。一组是严重的会出现意识障碍乃至昏迷，这是因为血糖非常低时，引起的脑部症状。如果查血糖，无论是指尖监测还是静脉，就会发现血糖值远低于3.9毫摩尔/升。也可能有人有症状，但数值没有那么低，那就表示血糖下降速度过快。如果血糖浓度下降，大家一定会有自主意识去吃东西，这时候你可能吃了一些含糖的东西，或者是粮食或者喝点果汁，如果进食了一些含糖措施后这些症状就消失，我们把这样一个过程称为低血糖三联征，第一有症状，第二有低血糖数值，第三进糖类食物可以缓解。

　　在低血糖的表现中，这些表现会随着血糖数值的降低越来越严重，如果是70毫克/百毫升的血糖值，肯定会出现头晕、难受，但到了50毫克/百毫升的时候可能就没力气了，计算能力都会减弱。说明脑部细胞缺糖情况比较明显。到了40毫克/百毫升，往往会出冷汗，心慌、震颤、面色苍白，甚至有人会出现潮红。到30毫克/百毫升就会丧失意识，行为异常。到20毫克/百毫升人就可以昏迷。这些低血糖的表现是跟低血糖的严重程度有关。

　　在慢性并发症中，有微血管病变。这张图告诉大家如何查是否有并发症。有了糖尿病后，定期到眼科检查眼底，眼底经过检查后，眼科医生会帮大家判断，视网膜病变是否正常。告诉处理原则。还有皮肤的足部病变和今后可能发生的“糖尿病脚”的情况。

　　如果我们只把高血糖诊断为糖尿病，而高血糖早期的时候没有症状，这样的高血糖虽然没症状，但是是引起慢性并发症的无声杀手。这样的高血糖对组织引起损害，没到功能障碍时，这些组织损害也没症状。例如，高血糖合并冠心病，冠心病如果不发生心绞痛，不发生心肌梗塞，你也不知道高血糖伴发危险因素的时候，不知道血管已经发生病变了。糖尿病与非糖尿病比有多大的危害?糖尿病患者患心脑血管疾病比非糖尿病患者高2-4倍，高血压患者如同时伴有糖尿病，死亡率比非糖尿病患者高7倍。终末期肾衰患者中糖尿病肾病占40%。截肢的患者中糖尿病患者占40%。所以糖尿病一定要及早控制血糖和所有的危险因素，保证和非糖尿病患者一样的长寿。糖尿病发生了并发症的花费，比预防并发症花的费用多四倍。对糖尿病总体治疗费来说，并发症治疗费占总治疗费的80%。因此希望大家在早期没有形成并发症前，好好控制。控制慢性病的药物费用远比发生并发症后的治疗费用低得多。这就是今天我们在这里组织大家进行糖尿病治疗和糖尿病预防的道理。

　　感谢中华医学会，感谢社会关注糖尿病群体的组织，给大家进行糖尿病预防和治疗的宣讲，希望引起大家的高度关注。到底高血糖可以对身体的哪些器官有损害?我们画了一张图，图中的人很胖，说明胖人容易得糖尿病。他从头到脚，几乎没有一处组织不被高血糖浸泡，都会受到高血糖的损害。糖尿病尽管是以高血糖为指标诊断，但它是一个全身性的代谢疾病。

　　糖尿病眼病是最常见的并发症之一，像白内障，没有糖尿病也会得白内障，但有了糖尿病白内障来得更早。白内障引起的失明可以复明，但是伴有眼底病变不行。眼底病变是我们预防糖尿病微血管眼底病变的窗口。我们患者可以不懂分期，但要知道哪期治疗可逆，哪期治疗不可逆。如果眼底病变在早期，没有新生血管的阶段，好好地控制血压、血脂、血糖，眼底病变发展会很慢。但如果到了新生血管期，长到玻璃体里引起玻璃体出血，黄斑部出血遮盖，新生血管不处理，是导致失明的罪魁祸首。如果到了新生血管期，眼科医生建议你做激光治疗的时候大家一定不要拒绝。一是可以减缓视网膜病变进展，第二有效防止失明。因此作为糖尿病病友或者关心病友的家属，应该知道2型糖尿病应该每年查眼底。如果到了新生血管期，医生会要求每三个月复查，如果到了激光治疗期，医生也会建议进行激光治疗。

　　第二个糖尿病微血管病变就是糖尿病肾病。因为肾脏的血管结构跟眼底相似，因此这两个病变都列为糖尿病慢性微血管病变。肾脏是人体非常重要的脏器，随着病程延长、血糖、血压等代谢的紊乱，肾脏就会从没病到有病到功能减退。肾脏早期损害的诊断是尿蛋白排出增多。微量蛋白尿检测，医院门诊测定非常简单，可以查出微量蛋白尿排泄率，由此确定是否有早期损害。如果有早期损害，要进一步严格控制血糖、血压来减少微量蛋白的漏出。第二阶段，随着微量蛋白漏出，没有注视这个警示，肾脏损害会加剧，出现大量蛋白漏出，临床肾病开始。如果还放任不管，就到了功能逐渐损害期，从大量蛋白尿到功能损害，如果不治疗，七年到十年，功能损害就可能到终末期阶段。因此肾脏损害希望在微量蛋白尿期积极控制，减缓到临床蛋白尿期，因为到了临床蛋白尿期如果不能很好处理，功能就会逐渐丧失。

　　中老年人群是糖尿病的高危人群，即使没有糖尿病，心脏病变也会随着年龄的增长而发生。除了高血糖以外，高血压、吸烟、遗传背景等都可以造成心脏的损害。但糖尿病是第一杀手。因为糖尿病患者不仅仅有高血糖，60%可以合并高血压，60%可以合并脂代谢紊乱。因此糖尿病的个体绝不仅仅是高血糖一个危险因素，因此糖尿病患者比普通人群患冠心病的危险高得多。所以即使没有糖尿病也要关注心脏，定期检查。

　　糖尿病病人常常合并神经损害，并且由神经损害后，对痛觉不敏感。因此糖尿病患者即便有冠心病，但是可以没有明显的心绞痛，这就是无痛心脏缺血症状，因此定期检查是非常重要的。

　　除了心血管病还有脑血管病，除了头晕、肢体麻木，严重了会导致半身不遂。

　　糖尿病神经病变治疗比较困难，从早期的肢端麻木到痛觉过敏或丧失，活动受限肌无力肌萎缩，腹泻、便秘等等，都是神经病变的症候群。

　　糖尿病足是神经病变和血管的表现之一。糖尿病足的变化是一个逐渐加重，最后可以到截肢的过程。如果常年在医院工作，你会为患有糖尿病足保守治疗不好，必须截肢，甚至有人连截肢都没有条件时感到非常痛苦，我们能做的是预防，早期预防血管病变。

　　什么是糖尿病高危人群?如何警示?首先有糖尿病家族史的后代要注意，妊娠期分娩过巨大儿的妇女，妊娠期有高血糖记录的人今后容易有糖尿病。还有平时吃得太多，太胖的人，还有缺乏体力活动。现在汽车多了，电脑旁坐得多了，绝不是件好事，还有中心性肥胖的人。现在我们生活条件真是太好，在座的有比我年龄小的，也有比我年龄大的，我们都历程过困难时期。困难时期糖尿病为什么少?因为可吃的东西太少了。现在可吃的东西都可以浪费掉，肥胖肯定伴随慢性病。另外老年人也很容易得糖尿病。

　　怎样查糖尿病?如果怀疑糖尿病要用糖耐量实验，如果随机血糖意境到达诊断标准，就可以不做了。什么叫OGTT? 也称口服葡萄糖耐量实验，喝75g糖，用空腹血糖和服糖后2小时血糖的数值判断。

　　现在糖尿病诊断值没有改变，空腹血糖大于等于7.0mmol/l，和/或饭后大于等于11.1mmol/l。有糖尿病症状者随机血糖到达这个数据就可以确诊。多数患者早期没症状，但血糖数值已到达糖尿病的诊断标准。60%新诊出的糖尿病患者过去都不知道自己有病，因此糖尿病是可以早期无症状。尤其是空腹血糖在10mmol/l以内，往往症状不多，但实际上高血糖已经有危害了。

　　下面我介绍糖尿病治疗。

　　糖尿病治疗的目的不是为了简单控制症状。因为有的病人常说没症状是否就可以不吃药?不是!我们是为了控制高血糖，高血压、血脂紊乱对于慢性并发症的损害。我反复强调，这些慢性并发症引起的血糖值，可以没症状。所以注意我们的治疗目的是慢性并发症。国际上大样本的研究都告诉我们，长期对糖尿病患者降低血糖的措施是可以减少并发症。医学上现在已经到了循证医学的时代，意思是结论都要有证据，证据来自于大型研究。糖基化血红蛋白代表每三个月的血糖平均值，代表长期血糖和慢性并发症的关系，糖基化血红蛋白每下降一个百分点，可以使截肢的危险下降43%，肾脏病变发生的危险下降37%，微血管病变下将达到21%，冠心病和其它和糖尿病相关的终点分别降低14%、12%。

　　血糖控制要达标，首先把糖基化血红蛋白控制到7%以下，如果达到6.5%以下最好。同时糖尿病患者如果有高血压、血脂异常也要达标。我们希望患者的血糖等三者共同达到目标值，这样才能把整个引发并发症的危险因素控制到合理范围。在血糖达标中，一般希望糖基化血红蛋白3-6个月至少测一次，如果有条件三个月一次，没有条件至少半年一次。但我们做过调查，有病人从来不测，甚至不知道有这样的血糖项目。

　　还有点血糖，我们很多人有血糖仪，可以测定。只有把点血糖控制好，你的糖基化血红蛋白才能达标。

　　糖尿病患者合理血压值应该小于130/80mmHg。血脂中有两个值特别值得注意，一是坏胆固醇(低密度脂蛋白胆固醇)小于2.6mmol/l，如果已经是糖尿病、心脏病变合并者或者有脑血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇应该小于1.8mmol/l。糖尿病病人，要血糖、血压、血脂一手抓。在治疗中首先要保持一个健康、愉快的心理，有合理的，科学的生活方式。防止心理疾病是社会要关注糖尿病的问题，目前这些方面做得非常不够。国外心理医生很多，社会关注度也很高。我们也希望应该对所有的糖尿病患者的心理状况进行治疗，进行安慰。因为我们有相当部分的糖尿病患者是有心理疾病的，甚至有非常明确的抑郁症状。这里是一个抑郁评分，国外经常会不定期给病人进行评分。如果发现有心理障碍进行解答。请大家坦然面对糖尿病，“既来之，则安之”。糖尿病虽然有这么多的危害，但只要你们重视，只要你们面对这样的疾病，长期坚持治疗，我们照样可以把这些慢性并发症控制在非常好的水平。既来之，则安之的心态每个患者都要有，只有这样的心态才可以活得像健康人一样愉快。好在这个社会对糖尿病的关注度已经大大提高，告诉大家一个喜讯，卫生部已经都要把糖尿病防治、管理纳入到慢性疾病高度关注的议程。

　　第二养成健康的生活方式。我们曾经在大庆做过研究，只要把合理生活方式教育给大家，对远期糖尿病预防有效果。改变生活方式，比如戒烟、饮食控制、体力活动、适量饮酒，一定会使我们的身心健康得到很好的保证。有时候我非常高兴地看到，街上中老年人群在散步、跳舞、做操，这是非常好的现象，希望大家坚持。

　　吸烟会伤害你的身体，切忌戒烟，我们不详细说了。这里给大家一个平衡饮食种类，下面的谷类我们可以在饮食里多一点，蔬菜、水果可以多一点，肉类、蛋类要固定，包括乳制品、油脂都应该有一个合理的安排，每个患者都应该个体化地咨询医生，让他们教给你们一份合理的饮食表。这样才能够使我们在合理的饮食中，保证既营养平衡又控制好血糖。

　　每天1袋牛奶，两份(200-250G)碳水化合物。每天3份优质蛋白，1个单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋一个。第四有粗有细，不甜不咸，少吃多餐，七分饱。每天500G蔬菜。

　　希望大家合理运动，步行、有氧运动，运动并非人人都适合，1型糖尿病和有严重慢性并发症的人，我们并不希望借助过量运动维持血糖。运动更多的是针对中等程度的肥胖者，一般人可以轻度，每天散步半小时就足够了。