病例概述

    蚕蚀性（或慢性匐行性）角膜溃疡，首先由Mooren(1867)所报告，故也称Mooren氏角膜溃疡。本病在临床上比较常见，但由于病因不清，病情顽固，且无特效的治疗方法，迄今仍被视为一种极为严重的致盲性眼病。

    临床表现

    蚕蚀性角膜溃疡的世界各地均有发生，有色人种发病率稍高，黑种人要明显高于白种人。我国也时有报道，约占补诊眼科病例的0.03%。

　　各年龄均可发病，地处热带的黑人发病年龄较早，多见青壮年或中年。我国常发生于壮年和老年人，也有中青年发病者。文献记述最小发病年龄为3～5岁。男性发病略多，男女患者之比约为3∶2。

　　大多为单眼发病，也有部分病例为双眼同时发生，不少病例在一眼患病数年后累及另一眼。国外资料报告双眼发生率约占25%，国内报告为8～40%。

　　病程常进行发展，初起于睑裂区角膜缘部，由浅层灰色浸润发展成边缘性溃疡，并逐渐向角膜中央部匐行扩展。溃疡早期不易与单纯的边缘性角膜溃疡相区别，经2～3周后，溃疡的进行缘出现潜掘状犁沟与稍隆起的悬边，呈现蚕蚀性，少数病例由于角膜周边进行性发展而出现轮状溃疡区。溃疡侵蚀深度约占基质层的1/2，常不向深部发展引起后弹力膜膨出或穿孔者少见。

　　随着潜掘状溃疡缘向前推进，遗留的溃疡基底逐渐由来自角膜缘的新生血管性组织和上皮所覆盖，表面不平，略呈咬凿状，间有肉芽组织隆起和散在浸润小灶。也有病例呈疤痕状，溃疡进行缘有一灰白色浸润线，未累及的角膜保持完整与透明。溃疡持续进行，不易为药物所控制，最终侵蚀整个角膜而致盲。整个病程可达3～9个月。

　　在裂隙灯下，上述病变过程更为清晰可见，除百有继发感染，一般不伴有前房积脓。通常无房水闪光及虹膜炎症反应。

　　从病变开始，表现为严重主觉症状，剧烈的疼痛，畏光，流泪。疼痛常沿三叉神经眼支分布区域放射，局部滴用麻醉剂及口服止痛药均不易缓解症状。严重的主觉症状常与角膜周围温和的充血程度不相称。

　　临床上，有人将蚕蚀性角膜溃疡发为两种不同的类型：

　　1.恶性型　多见于年轻患者，双眼发病，病变呈顽固持续性进展，主觉症状重，溃疡进展快，常累及巩膜，穿孔发生率高，预后差。

　　2.良性型　多见于老年患者，单眼发病，病程进展相对较慢，经某种手术治疗后（如结膜切除或板层角膜移植）常可控制病变的进展，预后相对较好。

    诊断与诊别

    根据慢性进行性发展的病史，典型的溃疡病变图象，临床诊断并不困难。然而在病变初期须与单纯性边缘性角膜溃疡，角膜边缘变性，Wegener氏肉芽肿，结节性多发性动脉炎或红斑狼疮伴发的的角巩膜缘的炎性溃疡与肉芽肿相鉴别。

　　角膜边缘变性所致的炎症或溃疡灶，症状轻，发展慢，进行缘无潜掘边。变性区上皮完好，后弹力膜因变性的而易致膨隆，好发于角膜上缘。

　　Wegener氏肉芽肿的病变部位偏向巩膜侧，巩膜受累区有肉芽肿隆起，有较粗大的血管沿角巩膜缘伸入病灶，溃疡呈犁沟状，无潜掘边。
　　
　　蚕蚀性角膜溃疡的治疗方法很多，但仍无一种特效的措施。多数药物与姑息疗法，阻止不住溃疡的进行性发展，而手术治疗，虽可使病情缓解并控制溃疡的进展，但是，术后溃疡病变的复发仍是一个值得注意的问题。

　　目前临床上应用的几种主要治疗方法介绍如下：

　　1.药物疗法

　　⑴免疫抑制剂治疗

　　①皮质激素类　通常应用强地松、地塞米松、考地松口服，有人主张在剂量应用才能收效。局部应用醋酸考地松滴眼或结膜下注射，溃疡有穿孔倾向者慎用或不用。该类药物对减轻炎症反应，缓解症状有一定效果，但对溃疡的修复不利，有助于长溃疡穿孔的危险。

　　②氨甲蝶呤 25毫克静脉注射，每周一次，连续5～6次。

　　③环磷酰胺 100毫克加入10毫克生理盐水中，静脉注射，每日一次，连续5～10次。

　　⑵胶原酶抑制剂

　　①半胱氨酸、乙酰半胱氨酸 常用1.5～3%溶液滴眼，每日4～6次。由于本药水溶液不稳定，宜现用现配或稳定剂配制。

　　②依地酸钠 1～2.5%溶液，每日4～6次点眼。

　　③自家血清 由于自家血清中含α2球蛋白，具有胶原酶抑制剂作用，可以保护溃疡面并刺激角膜上皮新生及组织修复作用。

　　⑶其他药物

　　①非甾体类抗炎剂　如消炎痛、阿斯匹林、保太松等。应用这类药物可以缓解症状。

　　②中药　主要为清肝、解毒，应用明目方剂，或兼用活血祛瘀药。

　　2.手术治疗

　　⑴板层角膜移植术

　　①部分析层角膜（或带巩膜）移植　常采用半月形或环状移植，根据溃疡灶切除的范围与形状，确定移植片的形式。植片与植床接合处应操持整齐、贴合，供片略大于植床面约1毫米，疡溃灶切除应包括附近折前期病变，应在溃疡缘外约1毫米。靠角膜缘的溃疡区上下方，切除范围须超过，毫米。虽临床上肉眼不易辩明病变累及的范围，而病理检查证实，上述扩大的切除区内均有前期病变存在，故切除时应比病变区要大。

　　角膜缘结膜病灶（包括球结膜与上巩膜病变组织）一并切除，宽约5～6毫米。

　　环状板层移植时，中央部岛状角膜周缘因受溃疡潜掘沟的影响，务求将周围不健康的组织切除干净，否则极易复发。

　　②全板层角膜移植　适用于溃疡进展至后期，侵蚀面很广，中央部角膜残剩“小岛”，周围已被溃疡侵蚀而松软，或溃疡区已占据角膜圆周3/4区域者。全板层角膜移植仍应带部分巩膜。病变角膜及结膜（包括受累的上巩膜）应彻底清除。

　　⑵穿透性角膜移植　一般不用于溃疡活动期，主要施行于溃疡静止后半年以上者，为光学目的而达到改善视力。蚕蚀性角膜溃疡的穿透性角膜移植，宜采用亚全角膜移植，因遗留的角膜组织变薄，植床不易于与供片缝合，故移植片须大，以便直接与巩膜缘组织缝合固定。

　　⑶角膜缘结膜切除术　包括单纯结膜切除，结膜带球筋膜切除或带上巩膜组织切除。近年来多采用溃疡切割、烧灼、冷冻及结膜联合切除术。

　　结膜切除的宽度为5～10毫米，组织病理检查表明，大于5毫米宽度的结膜切除，可以避免病变组织残留而致复发。

　　结膜与结膜下病变组织切除（包括球筋膜及上巩膜组织），更为彻底与可靠。应用冷冻，烧灼溃疡区，对清除病灶与破坏新生血管，促使溃疡愈合和防止复发较为有利。

　　⑷板层角膜切除　板层角膜切除术的目的是全面清除病变组织，适用于病变范围较局限的溃疡，且不受角膜移植材料的限制，较方便易行。然而，对溃疡侵蚀较深的病例，应慎重对待，以兔由于切除板层而导致角膜穿孔。

　　⑸割烙术　割烙术的基本原理是来源于祖国医学中的钩割火烙法，并结合现代的结膜切除术及清创术。据蔡松年报道，施行这种方法治疗蚕蚀性角膜溃疡，疗效可达84%。

　　蚕蚀性角膜溃疡的手术治疗已基本上改变了药物治疗的被动局面，从60年代开始，文献中已有大量的报道。中山医学院眼科施行板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡，治愈率高达89.1%。近年来，施行结膜切除，烧灼，冷冻的联合应用，辅以免疫换剂与胶原酶抑制剂，可以明显增强对蚕蚀性角膜溃疡的治疗作用。

    来源:中华眼科在线